Toelatingsovereenkomst medisch specialisten

Heeft u vragen over een toelatingsovereenkomst? Stel deze dan hier, geheel vrijblijvend uiteraard!

De verhouding tussen de vrijgevestigd medisch specialist en het ziekenhuis waarin hij werkzaam is wordt vormgegeven door de zogenaamde toelatingsovereenkomst. De term ‘toelating’ stamt uit de tijd dat artsen die buiten het ziekenhuis praktiseerden, het recht hadden om hun patiënten te behandelen in het faciliterende ziekenhuis. Het uitgangspunt van de toelatingsovereenkomst is gelijkwaardigheid van partijen, ondanks het verschil in grootte tussen de contractpartijen.

Hoe werkt de (Model) Toelatingovereenkomst tussen specialist en ziekenhuis?

De NVZ en de Orde van Medisch Specialisten (OMS) hebben een Model Toelatingsovereenkomst (MTO) opgesteld. De laatst aangepaste versie dateert van 2011. Dit is de meest gehanteerde overeenkomst om de medisch specialist ‘toe te laten’ tot werken in het ziekenhuis. De MTO is een vrij abstracte overeenkomst, die weinig concreet regelt en veel ruimte openlaat voor nadere invulling en onderhandeling. De toelatingsovereenkomst kan zowel voor bepaalde als voor onbepaalde tijd worden aangegaan (art. 21 MTO). In de praktijk wordt de toelatingsovereenkomst veelal voor onbepaalde duur aangegaan.

Volgens de NVZ en de OMS heeft de MTO 2011 vijf kernelementen:

toelatingsovereenkomst

De volledige tekst van de MTO 2012 is hier te dowloaden (pdf): Model 2012

  1. Het functioneren van de medisch specialist als opdrachtnemer/hulpverlener van de patiënt in de zin van de WGBO.

  2. De praktijkvoering is voor eigen rekening en risico (inclusief zelfstandig declaratierecht en debiteurenrisico) van de medisch specialist.

  3. De medisch specialist is verbonden aan het ziekenhuis dat eveneens een hulpverlener is van de patiënt in de zin van de WGBO en dat de fysieke en organisatorische omgeving biedt waarin de zorg wordt verleend.

  4. Het ziekenhuis en zijn bestuur is eindverantwoordelijk voor de kwaliteit van de zorg en de prijs- en productieafspraken met de zorgverzekeraars.

  5. Medisch specialisten en ziekenhuizen opereren in een voortdurende veranderende werkelijkheid, van regelgeving en met name ook in een nieuwe marktomgeving.

De toelatingsovereenkomst heeft belangrijke kenmerken van zowel de arbeidsovereenkomst als de overeenkomst van opdracht, maar kan hier niet rechtstreeks onder worden geschaard. De verhouding die de toelatingsovereenkomst tot stand brengt lijkt niet te voldoen aan de belangrijkste elementen van de arbeidsovereenkomst, namelijk een gezagsverhouding, de verplichting tot het verrichten van persoonlijke arbeid en betaling/ontvangst van loon (zie artikel 7:610 BW). De commissie Biesheuvel daarentegen uitte ernstige twijfels over het veronderstelde onderscheid tussen de (toenmalig) MTO en de arbeidsovereenkomst. Zo is volgens de commissie de relatie wellicht toch als een gezagsverhouding te beschouwen: “reeds op grond van de Modeltoelatingsovereenkomst van de LSV (opgegaan in OMS) zou kunnen worden geconcludeerd dat er (enige) gezagsverhouding bestaat tussen de specialist en de ziekenhuisdirectie.” Onterecht wordt de overeenkomst soms beschouwd als een faciliteringsovereenkomst voor de medisch specialist. Een overeenkomst tot aanneming van werk is het ook niet, aangezien er geen werk van stoffelijke aard tot stand wordt gebracht (art. 7:750 BW). Ook is het geen overeenkomst van opdracht van het ziekenhuis aan de medisch specialist. Wel heeft de toelatingsovereenkomst kenmerken van deze typen overeenkomsten, met name de opdracht. De toelatingsovereenkomst betreft een zogenaamde overeenkomst sui generis, een bijzondere onbenoemde (niet wettelijk geregelde) overeenkomst van geheel eigen aard.

De toelatingsovereenkomst: langdurige overeenkomst

Het uitgangspunt in ons algemene overeenkomstenrecht is de eenmaligheid van een overeenkomst: wanneer de betrokken partijen over en weer hebben gepresteerd is de overeenkomst uitgewerkt. Slechts in een aantal gevallen blijkt uit het algemene overeenkomstenrecht dat er ook plaats is voor een meer bestendiger, langduriger overeenkomst die niet met het voldoen van een enkele prestatie is uitgewerkt.

De toelatingsovereenkomst is een langdurige overeenkomst, die in de regel voor onbepaalde tijd wordt aangegaan. De toelatingsovereenkomst kan worden beschouwd als een duurovereenkomst. Er is geen algemene wettelijke regeling voor de duurovereenkomst. Zo is er niets geregeld met betrekking tot de opzegging van de duurovereenkomst. Er is ooit wel sprake geweest om de opzegging van de duurovereenkomst wettelijk te regelen. Winkel schreef echter in 1952 al in een pre-advies dat er geen behoefte was aan een wettelijke regeling ter beëindiging van duurzame contractuele rechtsbetrekkingen wanneer partijen niets waren overeengekomen over een eventuele opzegging.

Er zijn in de wet benoemde duurovereenkomsten, zoals de huur- en arbeidsovereenkomst. Verder zijn er vele onbenoemde duurovereenkomsten. De agentuur-, bemiddelings-, en distributieovereenkomst zijn hier voorbeelden van. Als overeenkomst sui generis wordt ook de toelatingsovereenkomst gekwalificeerd als een onbenoemde overeenkomst. Het betreft dus in de meeste gevallen een onbenoemde duurovereenkomst die voor onbepaalde tijd is aangegaan.

Het begrip duurovereenkomst is zowel in de jurisprudentie als in de literatuur uiteenlopend geanalyseerd. De definitie van Asser-Hartkamp is simpel doch treffend: overeenkomsten die één of beide partijen verplichten tot opeenvolgende of voortdurende prestaties. Het begrip is ontwikkeld als tegenhanger van de reguliere overeenkomst waarbij eenmaligheid juist een belangrijk kenmerk is. Volgens Vranken en Hammerstein is het belangrijkste kenmerk van een duurovereenkomst dat er een rechtsverhouding bestaat waarbij partijen zich hebben verbonden gedurende een bepaalde of onbepaalde tijd over en weer een of meer prestaties te verrichten. De prestaties dienen voortdurend, telkens terugkerend of opeenvolgend te zijn.

Er moet worden onderscheiden tussen een duurovereenkomst en een juridische relatie die wordt beheerst door een aaneenschakeling van meerdere overeenkomsten. Er is sprake van een duurovereenkomst wanneer de contractpartijen een voortdurende prestatie zijn overeengekomen, of ze een reeks van prestaties zijn aangegaan, over een langere periode. Of het leveren van opeenvolgende prestaties ook een duurovereenkomst opleveren, hangt af van het bestaan van een bestendige handelsrelatie tussen partijen. Of een dergelijke bestendige handelsrelatie bestaat hangt volgens de jurisprudentie af van een veelheid aan factoren. Er blijkt overigens geen duidelijke trend in de jurisprudentie te zien, over het bestaan van een bestendige handelsrelatie.

In geval van de toelatingsovereenkomst tussen ziekenhuis en vrijgevestigd specialist is vrijwel altijd sprake van de overeenkomst tot levering van een voortdurende prestatie over een langere periode. Een bestendige handelsrelatie hoeft dus niet expliciet te worden aangetoond. De specialist is voortdurend bezig met zijn behandelingen in het ziekenhuis waar hij is toegelaten. De aard en de duur van de MTO geven aan dat het gaat om het vastleggen van een duurzame relatie tussen ziekenhuis en medisch specialist. De meeste overeenkomsten van opdracht (waar de toelatingsovereenkomst belangrijke kenmerken van heeft) worden als doelopdrachten (ook wel specifieke opdrachten genoemd) gekwalificeerd. Deze overeenkomsten eindigen met de voltooiing van dit doel, de volbrenging van de opdracht. De toelatingsovereenkomst is beter te scharen onder de voortdurende opdrachten. Een overeenkomst die in beginsel nooit voltooid of volbracht is. Een overeenkomst van opdracht die verbindt tot een verrichting die nimmer is voltooid, is uit zijn aard een duurovereenkomst. Er is geen reden om aan te nemen dat dit ook niet geldt voor de toelatingsovereenkomst, aangezien deze zeer veel gelijkenissen vertoont met de opdracht.

De meeste duurovereenkomsten hebben gemeen dat ze gelden tot het moment dat de met de wederpartij overeengekomen vereiste prestatie is geleverd. De toelatingsovereenkomst regelt de samenwerking tussen de specialist en de ziekenhuisorganisatie om gezamenlijk zorg te dragen voor het leveren van medisch specialistische zorg (zie o.a. art. 1 lid 1 MTO 2011). De vrijgevestigd medisch specialist zet zijn kennis en kunde in ter behandeling van patiënten (lid 2), het ziekenhuis faciliteert en assisteert hierbij (lid 4). De aard van deze prestatie maakt dat er geen duidelijk eindpunt in besloten ligt. Het leveren van hoogwaardige zorg door het uitoefenen van een medische praktijk in een ziekenhuis is in beginsel een oneindig proces. Zolang het ziekenhuis bestaat, de medisch specialist zijn behandelingen uitvoert en de toelatingsovereenkomst intact is, zullen de specialist en het ziekenhuis aan hun taken moeten blijven voldoen.

Beëindiging van de toelatingsovereenkomst door het ziekenhuis

De medisch specialist kan de toelatingsovereenkomst altijd opzeggen (art. 23 lid 2 MTO). Het ziekenhuis kan de toelatingsovereenkomst op meerdere wijzen beëindigen. De situatie van het ziekenhuis die de toelatingsovereenkomst met één vrijgevestigd specialist of alle toelatingsovereenkomsten met de specialisten in een bepaalde maatschap opzegt, is met het oog op de invoering van integrale tarieven in 2015 het meest relevant.

Wanneer het ziekenhuis de toelatingsovereenkomst in de huidige vorm niet meer ziet zitten, zal het alle overeenkomsten met de specialisten willen wijzigen of opzeggen. Wijzigen kan in beginsel door de bestaande overeenkomst te wijzigen, of door de huidige overeenkomsten op te zeggen en het aangaan van volledig nieuwe overeenkomsten. Stel dat het ziekenhuis volledig af wil van de overeenkomst met alle medisch specialisten in een maatschap. Of het ziekenhuis de duurovereenkomst die voor onbepaalde tijd is aangegaan eenzijdig mag opzeggen, hangt af van de omstandigheden van het geval. Allereerst is van belang of er een opzeggingsclausule in de overeenkomst is opgenomen. Zoals gezien voorziet de MTO in een regeling voor de opzegging. Artikel 22 lid 1 onder i van de MTO 2011 vermeldt dat de overeenkomst kan worden opgezegd. Deze opzegging is verder geregeld in artikel 23.

Artikel 23. Opzegging

1. De instelling kan deze overeenkomst door opzegging beëindigen:

a. –  e. (…).

f. op grond van (overige) omstandigheden, welke van dien aard zijn dat redelijkerwijs van de

instelling niet kan worden verlangd de overeenkomst met de medisch specialist

ongewijzigd in stand te houden.

Waar een overeenkomst die is aangegaan voor een bepaalde duur in beginsel niet gedurende de looptijd kan worden opgezegd, is het uitgangspunt bij een voor onbepaalde duur aangegane overeenkomst dat elk van de partijen de overeenkomt kan opzeggen met inachtneming van de eisen van redelijkheid en billijkheid.

Ingeval van een toelatingsovereenkomst voor bepaalde tijd biedt artikel 23 lid 1 sub f van de MTO aan de specialist minder bescherming tegen opzegging dan het algemeen overeenkomstenrecht. De vrijgevestigd specialist die voor onbepaalde tijd de MTO is aangegaan geniet echter juist meer bescherming ten opzichte van het algemene uitgangspunt.

Opzegging op grond van de redelijkheid en billijkheid komt vooral voor bij onbenoemde duurovereenkomsten, zoals de distributieovereenkomst en dus de toelatingsovereenkomst. Nu de toelatingsovereenkomst een overeenkomst sui generis is, moet bij vragen over wijziging of beëindiging als eerste worden gekeken naar de inhoud van de overeenkomst, maar daarnaast dus ook naar de algemene beginselen van het overeenkomstenrechtrecht.

Artikel 23 lid 1 sub f bepaalt dat het ziekenhuis de samenwerking kan opzeggen wanneer er omstandigheden zijn waardoor het in stand houden van de overeenkomst voor het ziekenhuis niet langer redelijk is. Echter, deze contractuele bepaling kan op grond van de beperkende werking van de redelijkheid en billijkheid (art. 6:248 lid 2 BW) buiten toepassing worden verklaard. Wanneer het naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar zou zijn dat het ziekenhuis het artikel inroept en daarmee de toelatingsovereenkomst met vrijgevestigd specialist opzegt, kan de specialist zich dus eventueel hierop beroepen. De rechter zal terughoudend zijn met het inroepen van het artikel.

De contractuele bepaling van artikel 23 lid 1 sub f uit de MTO doet ook niets af aan de werking van artikel 6:258 BW. Dit artikel voorziet in de mogelijkheid dat iedere contractspartij de rechter kan vragen om de overeenkomst te wijzigen of geheel of gedeeltelijk te ontbinden op grond van onvoorziene omstandigheden, die van dien aard zijn dat de wederpartij naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid ongewijzigde instandhouding van de overeenkomst niet mag verwachten. Wat wordt er verstaan onder een onvoorziene omstandigheid waar een beëindiging van de overeenkomst via de weg van artikel 6:258 BW op kan worden gebaseerd? Aangenomen wordt dat het moet gaan om de vraag of het intreden van de relevante toekomstige (na sluiting van de overeenkomst ingetreden) omstandigheden, uitdrukkelijk of stilzwijgend in de overeenkomst is verdisconteerd. Deze bepaling zou ook een grondslag kunnen vormen voor het ziekenhuis om de toelatingsovereenkomst met de specialist(en) op te zeggen, wanneer dat niet lukt via de opzeggingsmogelijkheid uit de MTO.

Artikel 6:248 lid 2 en 6:258 BW hebben gemeen dat ze bepaalde rechtsgevolgen die uit een overeenkomst volgen kunnen wegnemen op grond van de redelijkheid en billijkheid. Bij artikel 6:258 BW ligt de drempel alleen een stuk lager. Dit artikel heeft een breder toetsingskader Deze kan worden ingeroepen bij minder ernstige onaanvaardbaarheid van doorzetting van de contractuele relatie in de huidige vorm. Deze redelijkheidstoets ligt in lijn met de toetsing van opzegging die door het Scheidsgerecht wordt gehanteerd in artikel 25 lid 2 van het Arbitragereglement: ‘als goede mannen naar billijkheid’. Volgens de toelichting bij de MTO zal door jurisprudentie invulling moeten worden gegeven aan de betekenis van deze vage norm, rekening houdend met de ‘nieuw geformuleerde verhoudingen’ in de MTO 2011.

Bij geschillen over opzegging van de MTO is volgens artikel 23 lid 5 MTO 2011 het Scheidsgerecht Gezondheidszorg (hierna: het Scheidsgerecht) bevoegd. Het Scheidsgerecht doet bindend uitspraak in geschillen tussen de bij haar aangesloten instellingen, samenwerkingsverbanden en beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg (art. 4 Statuten en art. 7 Arbitragereglement).

Bij de beoordeling van opzeggingszaken wordt door het Scheidsgerecht eerst gekeken naar de rechtmatigheid van de opzegging en vervolgens wordt bekeken of het ziekenhuis een verwijt te maken valt. Uit de jurisprudentie van het Scheidsgerecht blijkt dat onrechtmatige opzeggingen door het ziekenhuis niet vaak voorkomen. Vaker komt aan de orde de vraag of er wel of niet een vergoeding aan de specialist moet worden toegekend ingeval van opzegging. Het uitgangspunt luidt dat de specialist bij een rechtmatige opzegging van de toelatingsovereenkomst door het ziekenhuis geen aanspraak maakt op een schadevergoeding.

Bij twisten over de (opzegging van) toelatingsovereenkomst komt vrijwel zonder uitzondering een vergoeding van goodwill ter sprake. Relatief veel geschillen die door het Scheidsgerecht worden behandeld gaan dus over vergoeding van goodwill. Dit aantal neemt in aanloop naar 2015 mogelijk toe.

Aangezien het bij duurovereenkomsten vaak om handelsbetrekkingen gaat, kan het worden bepleit dat partijen gemakkelijk zouden moeten kunnen opzeggen. Bijvoorbeeld in geval van een distributieovereenkomst zou een eenvoudige opzeggingsmogelijkheid het handelsverkeer ten goede kunnen komen. Dat handelsverkeer is namelijk gebaat bij flexibiliteit van contractuele relaties. De Hoge Raad was het hier in het standaardarrest Latour/De Bruijn eind vorige eeuw niet mee eens. Volgens dit arrest moet bij gebreke aan een wettelijke regeling of contractuele regeling, de vraag of opzegging in een concreet geval het beoogde rechtsgevolg heeft gehad moeten worden beantwoordt aan de hand van de redelijkheid en billijkheid in verband met de omstandigheden van het geval. Ook indien de aard van de overeenkomst zich niet tegen opzegging verzet, kunnen de eisen van redelijkheid en billijkheid en de concrete omstandigheden meebrengen dat er een voldoende zwaarwegende grond voor opzegging moet worden aangetoond.

De toelatingsovereenkomst is vrij moeilijk in de nieuwe marktomgeving te plaatsen. De MTO heeft weliswaar ten opzichte van zijn voorganger uit 2006 veranderingen ondergaan met het oog op de nieuwe marktdynamiek. Zo spelen bij het concurrentiebeding niet alleen maar de belangen van de instelling, maar ook die van de medisch specialist om zijn praktijk binnen de instelling uit te oefenen een rol. Zorgverzekeraars worden aangemoedigd om niet meer alle zorg bij ziekenhuizen te contracteren (selectieve inkoop). Dit kan in de praktijk betekenen dat een maatschap minder werk krijgt. Moeizame opzeggingsmogelijkheden van de toelatingsovereenkomst door het ziekenhuis zijn in dit kader onwenselijk. Een opzeggingsgrond die toelaat dat een toelatingsovereenkomst bij een gebrek aan werk kan worden opgezegd, staat immers niet in de MTO (en zal noch in overige toelatingsovereenkomsten zijn opgenomen). Het feit dat de toelatingsovereenkomst een duurovereenkomst is die in de regel voor onbepaalde tijd wordt aangegaan, zorgt ervoor dat de overeenkomst tussen partijen in theorie geen einde kent.

In de literatuur is dit ook in geval van een toelatingsovereenkomst besproken. Kenmerkend aan de toelatingsovereenkomst is dat de specialist die op basis van deze overeenkomst in het ziekenhuis werkzaam is, niet slechts aan bepaalde verplichtingen dient te voldoen, maar ook eigen rechtsaanspraken verwezenlijkt. De aard van deze overeenkomst zou zich dan ook verzetten tegen een onbeperkte opzeggingsbevoegdheid van het ziekenhuis. Voor opzegging moeten ernstige gronden aanwezig zijn.

Toch blijft het onduidelijk wanneer een onbenoemde duurovereenkomst die voor onbepaalde tijd is aangegaan mag worden opgezegd. Door uitspraken in 2011 en 2013 is de Hoge Raad een nieuwe weg ingeslagen. De norm uit Latour/De Bruijn is versoepeld. Het uitgangspunt is dat een dergelijke overeenkomst, waarin dus geen regeling voor opzegging is opgenomen, in beginsel gewoon kan worden opgezegd. Hoewel de redelijkheid en billijkheid in verband met de aard en de inhoud van de overeenkomst nog steeds kunnen meebrengen dat er een voldoende zwaarwegende opzeggingsgrond benodigd is, heeft de Hoge Raad zijn uitgangspunt veranderd. Een partij kan in beginsel opzeggen, maar de redelijkheid en billijkheid kunnen meebrengen dat er een opzeggingstermijn in acht moet worden genomen alsmede een schadevergoeding aan de tegenpartij moet worden betaald. Deze maatstaf geeft al aan dat de uitkomst zeer casuïstisch is.

Dit lijkt een redelijk standpunt van de Hoge Raad. Het handelsverkeer (denk aan de distributieovereenkomst) is gebaat bij duidelijkheid over opzeggingsmogelijkheden en een in beginsel soepele opzeggingsmogelijkheid. “Opzeggen, tenzij” zal partijen die een langdurige overeenkomst willen sluiten of hebben gesloten prikkelen om betere contractuele afspraken te maken over de opzeggingsmogelijkheden.

Posted in Gezondheidsrecht, Privaatrecht and tagged , , .

Thomas Jaques

Jurist privaatrecht, gezondheidsrecht. Mede-oprichter legalee.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *